1 0 1 0 5 1 8 1 5 0 2 0
FORMULIR PENDAFTARAN MURID BARU
Nama Sekolah : SD NEGERI SUKOREJO I
Desa / Kelurahan : SUKOREJO
Kecamatan : GONDANGLEGI
Kabupaten Dati II : MALANG
Tahun Pelajaran : 2010 / 2011
A. KETERANGAN MURID
1. N a m a L e n g k a p : …………………………………………………………………….
2. N a m a Panggilan : …………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
5. A g a m a : ……………………………………………………………………
6. AlamatTempatTinggal : …………………………………………………………………….
B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI
1. N a m a A y a h : ……………………………………………………………………
2. N a m a I b u : ……………………………………………………………………
3. Pendidikan Tertinggi Orang Tua : ……………………………………………………………………
4. Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………………………………………
5. Masuk Sekolah ini Sebagai : Murid Baru Kelas I/Pindahan.
a. Asal Sekolah : Rumah Tangga / Taman Kanak- Kanak
b. Nama Taman Kanak-Kanak : ……………………………………………………………………
7. Diterima di Sekolah ini (Diisi Oleh Pihak Sekolah )
a. Tanggal : ……………………………………………………………………
b. Ditempatkan di Kelas : ……………………………………………………………………
Sukorejo, ……………………….2010
Orang Tua / Wali Murid
Diterima / Ditolak
Alasan : ………………………………………
Kepala Sekolah
T A M A N BA
NIP.195304021974021002
PANITIA PENDAFTARAN MURID BARU(PMB)
S D N S U K O R E J O 01
JL.Pahlawan No.2 Telp.7047514 Sukorejo Kec.Gondanglegi Kab.Malang
SUSUNAN PANITIA PENDAFTARAN MURID BARU
SEKOLAH DASAR NEGERI SUKOREJO I
TAHUN PELAJARAN 2010/2011
KETUA : SUTRISNO ANTONI S.Pd
SEKRETARIS : ABDUL ROFIK A.Ma Ag
BENDAHARA : ENDANG.F.H.S.Pd
ANGGOTA : DARMAJI S.Pd
ISWAHYUDI S.Pd
MOH KODIM
Sukorejo, 21 Juni 2010